陈亿章老师：清华大学——中旭商学院高级讲师；香港维多利亚工商管理学院客座教授；中国总裁网金牌讲师；国际职业培训师行业协会等国内外数十家专业培训机构及网站星级高级培训师。
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生产经营单位伤亡事故管理程序
涉及事故报告及事故处理方面的国家法律法规主要有：
1、《中华人民共和国安全生产法》
2、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（302号令）
3、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（75号令）
4、《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》（34号令）
5、《广东省安全生产卫生条例》
其他部门规章及规范性文件有：《<企业职工伤亡事故报告和处理规定>有关解释》（劳安字[1991]23号）、《<特别重大事故调查程序暂行规定>有关条文的解释》（劳安字[1990]9号）、《职业企业伤亡事故统计问题解答》（劳办发[1993]140号）、《关于颁发<伤亡事故统计报表制度>的通知》（安监管技装字[2001]93号）；《转发国务院办公厅关于特大事故批复结案工作有关通知》（粤府函[1996]675号）、《关于认真贯彻落实国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定的通知》（粤府[2001]37号）。
在伤亡事故中，我国重点抓了企业职工的伤亡事故，先后制定了国家标准《企业职工伤亡事故分类标准(GB6441 86)和《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)。在这两个标准中，从企业职工的角度将伤亡事故定义为：伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。1991午2月1日国务院75号令发布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中是这么定义的：企业职工伤亡事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。即指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善，以及企业发生的人身伤害（即轻伤、重伤、死亡）和急性中毒事故。由此可见，所谓企业职工伤亡事故主要指以下三种情况：
（1）职工在本职生产和工作岗位上，或与生产和工作有关的劳动场所发生的伤亡事故；
（2）由于企业管理不善或他人在生产和工作中的不安全行为造成的职工伤亡事故；
（3）企业生产和工作中发生突发事件，职工在抢救过程中所发生的伤亡事故。
       
事故报告程序
伤亡事故一旦发生，为了让有关部门及时掌握情况，迅速采取救援及预防等措施。必须按照有关程序及时报告。
伤亡事故报告的要求
伤亡事故的报告应满足如下要求：
(1)报告内容详细，应包括发生事故的单位、时间、地点、伤亡情况、初步分析的事故原因、报告人姓名、电话等。
(2)报告迅速。伤亡事故发生后，应以尽可能快的方式，如电话、传真等，立即报告有关部门。
(3)按照报告程序，逐级上报。
13.5.2伤亡事故报告的程序
《企业职工伤亡事报告和处理规定》(国务院75号令)中第二章第五条至第八条对事故报告的程序作了如下规定：
企业负责人接到重伤、死亡、重大此亡事故报告后．应当立即报告企业主管部门和企业所在地安全生产管理部门、公安部门、人民检察院、工会。
发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。
企业和企业主管部门对于《职工伤亡事故调查报告书》提出的改进措施所需的经费、物资和完成的时间必须给予保证。在改进措施完成后，厂长应合同基层工会主席检查验收，并在验收书上签字盖章，报当地安全生产管理部门和工会备查。
企业必须按照规定在每月终填写《企业职工伤亡事故月报表》及其文字说明报送当地企业主管部门和安全生产管理部门。
)在伤亡事故发生后一个月内，如果有负伤人死亡，企业应立即向主管部门、当地安全生产监督管理部门和工会组织补报。
企业发生职工伤亡事故，如有隐瞒、虚报或者故意延迟不报的，除责成补报外，对责任者应给予纪律处分，情节严重的要追究其法律责任。
事故调查
事故调查的目的
伤亡事故调查的目的，就是为了及时掌握情况，查明事故原因，分清事故责任，吸收事故教训，积累事故资料，采取防范措施，避免同类事故的重复发生。
事故调查的原则
根据国家和省的有关法规规定，企业事故的调查处理，需根据事故伤亡程度（或经济损失大小），分别由不同层次的政府、部门及企业进行调查处理。
⑴轻伤事故：由企业内基层负责人组织调查处理。
⑵重伤事故：由企业主管部门负责组织（当地安全生产监督管理部门可视情况派人参加）调查处理。没有企业主管部门的，直接由当地安全生产监督管理部门组织调查。
⑶死亡（1-2人）事故：由企业主管部门会同地方归口安全生产监督管理部门、工会、公安等部门负责组织调查处理。
⑷重大死亡事故：按死亡人数，分级由政府或安全生产监督管理部门组织工会、公安、监察等有关部门调查处理。（3-5县负责组织、6-9市负责组织、10人以上省负责组织）。
⑸特别重大事故：按企业的隶属关系分别由国务院各部门委或地方政府组织调查处理。
各类事故的调查处理，必须按上述规定进行组织，下级未受委托，不能越级调查处理，上级可委托下级调查。对违反这一原则所进行的调查处理，其调查处理结果属无效的处理。
事故调查的人员组成及条件
由企业负责的事故调查，行政领导、生产技术、安全技术、工会组织等有关人员组成。
调查组成员必须符合以下条件：
⑴具有事故调查所需要的某一方面的专长；
⑵与发生事故没有直接利害关系。
调查组的职责：
⑴查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；
⑵确定事故责任者；
⑶提出事故处理意见和防范措施的建议；
⑷写出事故调查报告。

　事故原因的划分
事故原因分为直接原因和间接原因两种。
㈠直接原因
是指直接导致事故发生的原因。它包括人的不安全行为和物（机器、环境等）的不安全状态。
1、物的不安全状态
①作业环境不良，如照明光线不良，作业场地狭窄，通风不良等：
②、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；
③、设备、设施、工具、附件有缺陷；
④个人防护用品缺少或有缺陷；
2、人的不安全行为：
①、操作失误、忽视安全、忽视警告；
②、造成安全装置失效；
③、使用不安全设备，手代替工具操作；
④、物体存放不当；
⑤、冒险进入危险场所；
⑥、攀、坐不安全位置；
⑦、在起吊物下作业、停留；
⑧、机器运转是加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；
⑨、有分散注意力行为；
⑩、忽视个人防护用品的使用等。
㈡间接原因
是直接原因得以产生和存在的原因。
㈢主要原因
是指在直接原因和间接原因中对于事故的发生起了主要作用的原因。因此，不一定直接原因就是主要原因。有时，间接原因会成为主要的原因。例如，职工未领取机动车驾驶证，但领导却叫其开动车辆，哪么，直接原因是工人不熟悉操作而造成事故，间接原因是领导指令其驾驶。而这一事故的主要原因却是间接原因对事故的产生起了主要作用，也即主要原因是领导违章指挥造成事故。
在分析事故原因时，应从引发事故产生入手，先查明直接原因，再追踪深入到间接原因，从而弄清事故的全部原因，从各种因素中，分清主次轻重，确定主要原因，并对事故定性。
事故责任分析
一、事故性质定性
在查明事故原因的基础上即可进行事故责任分析。进行事故责任分析的目的在于对造成事故责任者按国家有关规定，分别给予通报批评，经济罚款、行政处理、直至追究刑事责任。这些都是为了吸取事故教育，引以为戒，防止事故重复发生。
分析事故责任，必须弄清事故的性质，分析研究确定是责任事故、非责任事故还是破坏事故。
除人为破坏的事故外，在以往工矿企业发生的各类事故中，大多数都是责任事故，也即非无法抗拒，无法预料的事故，而是由于人的过失行为造成的事故。它包括人操作的失误或违章行为，也包括管理不当或缺乏安全管理等。
二、事故责任人责任分析
对事故责任人责任分析，划分为直接责任者、领导责任者、和间接责任者三种。
直接责任者——指行为人与重大损失（事故）之间有直接的因果关系，是对重大损失的结果发生起决定性的作用的人员。
领导责任者—指行为人与重大损失事故发生负领导责任的人。
间接责任者—行为人与重大损失事故有间接联系。
确定事故主要责任者的一般原则：（分为八个方面 ）
①.因设计上的错误和缺陷而发生的事故或形成严重后果，由设计者负主要责任；
  ②.因施工、制造、安装及检修上的错误和缺陷而发生的事故或形成严重后果，应分别由施工、制造、安装、检修者负主要责任。
  ③.因官僚主义错误决定、瞎指挥而造成的事故，由指挥者负主要责任。
  ④.因工艺条件或技术操作规程的错误而发生事故或形成严重后果，由工艺条件和技术操作规程的制定者负主要责任。
  ⑤已发生事故未及时采取有效措施，致使类似事故重复发生的，由有关领导负主要责任。
    ⑥.因缺少安全规章制度而发生事故，由生产组织者负主要责任；因违反规定或操作错误而造成事故，由操作者负主要责任；但未经学习，不懂操作安全知识而发生事故，由指派者负主要责任。
    ⑦因缺少安全防护装置而发生的事故或造成严重后果，由生产组织者负主要责任；因随便拆除安全防护装置不用而造成的事故，由拆除者或决定拆除者负主人责任。
⑧对已发现的重大事故隐患，车间能够解决但未及时解决而造成事故，由车间领导负主要责任；车间确实无力解决且已报有关部门，仍未得以解决，由部门（单位）领导负主要责任。
伤亡事故调查报告书的内容和上报程序
    事故调查组完成事故调查和事故原因和责任分析后，需要按要求写出事故报告，并按规定的时间，向有关部门上报事故报告。
伤亡事故的审批结案
1、事故审批权限
事故处理结案需以正式下达处理结论文件为准。按照国家、省的有关文件规定，其审批权限如下：
轻伤事故——由企业、事业单位处理审批；
重伤事故——由企业、事故单位的主管部门审批（无主管部门的由安全生产监督管理部门审批。
一次事故死亡1-2人的事故，按隶属关系由安全生产监督管理部门审批。
一次死亡3人——5人的，由县级或县级市人民政府审批。
一次死亡6人——9人的，由市人民政府审批。
一次死亡10人——29人的，由省人民政府或政府委找的部门审批。
一次死亡30人或30人以上的由国务院安全生产监督管理机构审批，或由国务院直接审批。
2、审批结案时限
一般事故，必须在90天内审批结案，特殊情况不能超过180天。
事故应急措施与处理
在日常安全生产管理中，企业必须按国家的有关规定，落实安全措施，避免和预防事故的发生。同时，还必须做好事故的应急措施和准备，以便万一发生异常时，能较好地处理，尽可能的减少事故的人员伤亡和经济损失。
一般来讲，企业事故应急措施主要如下几方面：
一、分析研究掌握本单位的危险、危害因素（如电气、化学危险品、火灾、机械伤害等）和可能造成的伤害。
    二、制定事故应急预案。
为有效的控制事故和进行事故的抢救工作，企业单位必须根据自己的生产实际和特点，制定事故应急预案。一般应急预案的主要内容有：
①救护的组织领导；
①    险情发生后的处置方法和步骤；
②    抢险救灾需配备的器材、装备、药物和通讯设施；
③    紧急情况下人员疏散的步骤、路线；
④    伤亡人员的救护措施；
⑤    报警和向上报告的方式和办法；
⑦有关操作人员、专业救护人员安全防护、技术知识培训教育。
    三、遇险情应首先紧急报警（吸取广州一德路食杂经营档特大火灾的教训）。
    四、现场应急处理（不同的场所应采取不同的措施，如关电源、扑灭火源，关闭紧急开关或闸门，控制事故范围减少损失和伤害）。
    五、人员撤离；（除抢救人员外，其他人员应尽快脱离危险区）。
    六、积极扑救和进行伤亡人员抢救（注意救护者的安全和防护——通风、防触电、防塌、防火等，保护联络），现场救治与及时送治结合。
七、控制和保护现场。
























13.9  事故案例分析
13.9.1　目的
    事故案例分析的目的：通过学习事故案例，了解事故分析的方法、事故特点和规律；接受事故教训，掌握采取有针对性的事故防范措施的途径，以指导实际工作。
13.9.2  事故分析方法
伤亡事故分析可借助于有关专业技术知识来进行。如建筑物倒塌、机械设备损坏等，可根据工程力学理论进行分析；矿山冒顶、片帮事故可根据采矿工程、矿山岩体力学研究地压的活动规律、巷道或采场受力状态；火灾和爆炸事故可根据物质的燃烧和爆炸机理、爆炸力学及传热学进行分析；人为失误可根据人机工程学和心理学进行分析。由于上述各种分析手段具有各自独立的体系，在分析伤亡事故时可参阅有关专业书籍或邀请有关专家参加。
除了以上专业技术手段之外，系统安全分析方法对分析事故发生过程的各种逻辑关系，查明事故原因和制定有针对性的防范措施是非常有用的。已经提出的系统安全分析方法有数十种之多，较为实用的有安全检查表法（又名系统检查法），鱼刺图分析法、事件树分析法、事故树分析法等。要完成一个准确的分析，往往需要综合使用各种方法。
1.  安全检查表法
    （1）方法的由来
1970年之前，日本交通事故发生频率很高，交通事故随着机动车辆的增加而直线上升。1970年以后，日本将安全检查表运用到交通安全管理工作中，对交通安全进行严格管理。当时一旦发生交通事故，运用安全检查表填写的原始表格有500多项，都要进行调查统计填报，然后进行了事故统计分析和预测。根据统计规律，采取相应措施，收到了显著效果。1970年后机动车辆大量增加而交通事故仍基本控制在1970的水平，安全检查表法成了日本交通安全管理的秘诀，随之在日本得到认可和推广。
70年代末～80年代初，安全检查表法传到我国，由于此种方法简单，故首先在国内得到推广运用并收到了较好的效果。
（2）方法介绍
在安全系统工程中，安全检查表法是安全管理最基础、最初步的一种方法，对于给定系统来说，安全检查表不仅是实施安全检查和诊断的一种有效的工具，也是发现潜在危险，旨在预防的一个有效的手段，同时还是分析事故的一种方法。
安全检查表是一份进行安全检查或出了事故进行事故诊断的项目明细表。通常是根据安全生产情况、安全规范标准及以往事故教训等进行周密考虑，将系统中需要查明的问题或需要检查的项目一一列在表上，以备安全检查和事故分析查询时使用。使用时按项可用“是”或“否”，用“√”或“×”，或用简单参数进行回答，后留一栏处理意见或备注，最后是填写检查日期和检查人签字。
（3）方法的优缺点
安全检查表具有下列优点。
①.能根据预定的目的要求进行检查，达到突出重点、避免遗漏，以便于发现和查明各种危险及隐患。
②.可针对不同对象编制各种安全检查表，使安全检查和事故分析标准化、规范化。
③.可作为安全检查人员履行职责的凭据，有利于落实安全生产责任制，并有利于安全人员提高现场安全检查水平。
④.安全检查表关系到每位职工的切身利益，它能将安全工作推向群众，做到人人关心安全生产，个个参加安全管理，达到“群查群治”的目的。
主要缺点是不能定量评价。
在实际工作中，安全检查表很多，本书有关章节有示例，因此，本节不再列举应用示例。
2、鱼刺图分析法
鱼刺图，也称因果图，其形状似鱼刺或树技，故称为鱼刺图。在事故分析中，鱼刺图分析法是将事故的各种原因进行归纳分析，用简明的文字和图表清晰明了地对事故的各种原因进行表示。它是一种定性分析方法，只适合在原因不是很多时应用。如果原因太多，画出的图将非常烦琐，就不便使用。
鱼刺图的主要内容：




















　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　图13-1      鱼刺图
结果。是指事故的结果（即事故的类别）。
大原因。是从人、机、环境和管理角度确定出起主要作用的原因。
中、小原因。指引起人为失误的不安全行动引起物质故障的不安全状态，以及环境和管理方面的缺欠（如图13－1所示）。